Artigo – Os contratos de plano de saúde sob o enfoque da legislação consumerista
OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SOB O ENFOQUE DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA[1]
Felipe Figueiredo Francisco[2]
I – Uma possível introdução.
Consoante ensinamentos de Flávio Tartuce (2018, p.22), o Código de Defesa do Consumidor surgiu diante de reiterados protestos em prol da liberdade e de outros valores sociais, fazendo superar parcialmente o conceito moderno de sociedade e eclodindo a pós-modernidade que prevê movimentos de mudanças científicas, culturais e tecnológicas, destinadas a nivelar as partes que compõem uma relação consumerista.
Bem por isso, a legislação de consumo prevê já em seu artigo 4º, seus precípuos objetivos, dentre os quais (i) o atendimento das necessidades dos consumidores, (ii) o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, (iii) a proteção de seus interesses econômicos, (iv) a melhoria da sua qualidade de vida, bem como (v) a transparência e harmonia das relações.
Despiciendo dizer, portanto, que se verificando a existência de relação de consumo, devem ser alçados aos contratos estabelecidos entre fornecedor e consumidor, os mais comezinhos princípios que norteiam a legislação consumerista.
II – Da aplicação da legislação consumerista nos contratos de plano de saúde e a recorrente e abusiva prática por parte das operadoras.
Em que pese a indiscutibilidade da aplicação da legislação consumerista nas relações que envolvem contratos de plano de saúde, conforme assentado na Súmula 100, do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo[3], tem-se notado uma recorrente – e abusiva – prática por parte das operadoras, no sentido de negar exames, medicamentos e tratamentos prescritos, sob o fundamento de que não estão supostamente inclusos no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Entretanto, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça já restou pacificado o entendimento de que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, visto que o mencionado rol apenas representa a cobertura mínima a ser observada pela seguradora.
Entender em sentido contrário, aliás, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que é vedado nos contratos submetidos aos ditames do Código de Defesa do Consumidor[4] – sobretudo considerando que é ônus da fornecedora assegurar a cobertura de todos os gastos visando o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10, conforme previsão da Súmula 102, do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo[5].
Tem-se, assim, que não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao artigo 6°, inciso III[6] c/c artigo 46 c/c artigo 54, § 4°, todos do Código de Defesa do Consumidor.
Não há dúvidas que o contratante, consumidor da fornecedora do contrato de plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas. Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Certo é que, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, de modo que não estaria a seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.
Logo, a negativa de cobertura de exame ou tratamento – apontado pelos médicos como indispensável -, sob alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual, cuja intepretação deve ser sempre à luz dos princípios basilares da legislação consumerista.
III – Do dever de indenizar em decorrência da prática abusiva por parte das operadoras.
Como visto, é indiscutível que a limitação ou negativa de cobertura de tratamento ou exame devidamente prescrito configura prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde, porquanto constitui afronta direta ao artigo 6°, inciso III[7] c/c artigo 46 c/c artigo 54, § 4°, todos do Código de Defesa do Consumidor.
Tem-se notado, contudo, uma recalcitrância por parte de alguns magistrados em reconhecer a existência de dano moral em razão da ilegítima negativa, por entenderem que o mero descumprimento contratual não enseja o dever de reparar o abalo anímico sofrido pelo consumidor.
Por sorte, essas decisões que não reconhecem o dever de reparar o dano moral são minoritárias na jurisprudência brasileira, afinal, não minimamente como defender que a conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana não enseje reparação por danos morais.
A propósito, o Superior Tribunal de Justiça, por diversas vezes decidiu sobre a possibilidade de condenar a operadora de plano de saúde a indenizar o dano moral sofrido por segurado ante a negativa de cobertura de procedimento diagnosticado. Nesse sentido confiram-se os seguintes arestos: AgRg.no Ag 1353037/MA, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, julgado em 28/02/2012, Dje 06/03/2012 e AgRg no AREsp 14557/PR, Relator Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 13/09/2011, DJe de 03/10/2011)”.
IV – Notas conclusivas.
Em notas conclusivas, tem-se como indiscutível a aplicação da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde, conforme já assentado e sumulado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo.
Dito isso, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, verifica-se que é abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento ou procedimento, sob o fundamento de que não há previsão no rol da ANS, porquanto é ônus da fornecedora assegurar a cobertura de todos os gastos visando o tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10.
Conclui-se, então, ser passível de gerar o dever de indenização por danos morais a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do segurado, já abalado pela gravidade da doença.
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[1] Trabalho do curso de pós-graduação em Direito Empresarial, da turma DEMP-20, da Fundação Getúlio Vargas-FGV.
[2] Advogado formado na Faculdade de Direito de Itu-FADITU. Pós-graduado em Direito Civil e Processual Civil pela Escola Paulista de Direito (EPD). Pós-graduando em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas-FGV.
[3] Súmula 100 TJSP: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
[4] REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008 | AgRg no AREsp n. 634.543/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, DJe de 16/3/2015.
[5] Súmula 102 – TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
[6] Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (…)
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
- 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
[7] Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (…)
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
- 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.